Анозогнозия алкогольная (лат. anosognosia alcoholica) - неспособность больного алкоголизмом критически оценивать свое болезненное состояние, в том числе свою неспособность воздержаться от спиртного или вовремя прекратить пить.
Понятие отношения к болезни, которое понимается как ком­плекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуаль­ных, эмоциональных и поведенческих реакций на болезнь, ле­чение и взаимодействие с окружающими, у больных алкого­лизмом чаще всего связывается с выраженностью алкогольной анозогнозии (отрицанием болезни). Влияние, которое алкоголь­ная анозогнозия оказывает на течение болезни, и те трудности, с которыми приходится сталкиваться во время ее преодоления в процессе противоалкогольного лечения, привели к тому, что большинство авторов рассматривают анозогнозию как основ­ной клинико-психологический феномен, отражающий отношение к болезни при алкоголизме.

Однако, несмотря на признание клиницистами ведущей ро­ли анозогнозии в формировании отношения к болезни при ал­коголизме, в экспериментальных исследованиях с по­мощью опросника «Тип отношения к болезни» было выяв­лено, что у этих пациентов анозогнозический тип отношения к болезни не является ведущим. По результатам этих исследо­ваний анозогнозический тип представлен наравне с такими ти­пами, как эргопатический и гармоничный, при этом в ряде слу­чаев гармоничный тип отношения к болезни может преобладать над другими.

Эти результаты подчеркивают неоднозначность и многомерность понятия «анозогнозия», которая только в той или иной степени присуща больным алкоголизмом и не исчерпы­вает всех возможных содержаний отношения больного к своей болезни, а связана с другими подсистемами отношений лично­сти и занимает в структуре личности определенную роль.

К этим личностным структурам, непосредственно влияю­щим на отношение к болезни и по-разному «оформляющих» от­ношение к ней в целом, в первую очередь относятся преморбидные личностные особенности. М. М. Меерзон выявил 6 вариантов отношения к болезни при алкоголизме в зависи­мости от выраженности у этих больных разных типов акцен­туаций характера: тревожно-сенситивный, эргопатический, апа­тический, ипохондрический, эгоцентрический и анозогнозиче­ский. Описываются и другие варианты взаимосвязи анозогнозии и преморбидных черт личности у больных алкоголизмом. При этом исследование анозогнозии как определенной фор­мы отношения к болезни при алкоголизме, разумеется, не огра­ничивается только изучением ее связей с преморбидными лич­ностными особенностями, поскольку содержательно весьма не­определенной является структура самой «алкогольной» анозо­гнозии, которая, несмотря на пристальное внимание многих ис­следователей, до сих пор осталась недостаточно разработанной с клинико-психологических позиций. Анозогнозия рассматрива­ется по-разному и как проявление психоорганического синдрома, и как проявление алкогольных изменений личности. Рядом авторов анозогнозия рассматривается как система психологической защиты, причем считается, что за­щитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с био­логической зависимостью от алкоголя, а с другой - с необхо­димостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать «клейма» больного алкоголизмом. Следует отметить, что в западной литературе, посвященной проблеме алкоголизма, понятие анозогнозия практически не употребляется, наиболее распространен термин «алкогольное отрицание». При этом, несмотря на разницу терминов, и оте­чественные, и зарубежные авторы сходны в определении содер­жания этого понятия, которое рассматривается как некритиче­ская: оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его отдельных симптомов. Семанти­ческое же сходство терминов «алкогольное отрицание» и «от­рицание» как название механизмов защиты свидетельствует о том, что в западной литературе алкогольное отрицание изна­чально рассматривалось как защитное личностное образование. Рассмотрение алкогольной анозогнозии как проявление свое­образия системы психологической защиты представляется наиболее адекватным и позволяет развести понятия отношение к болезни у больного алкоголизмом и анозогнозии. Действи­тельно, понятие «отношение к болезни», как частное наиболее об­щей системы отношений личности, по В. Н. Мясищеву является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного, тогда как анозогнозия, явля­ется той ее частью, которая включает в себя преимущественно бессознательные процессы, представленные механизмами психологической защиты.

Исходя из этого, возникает необходимость подробнее рас­смотреть именно действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, так как уча­стие бессознательных процессов в формировании отношения к болезни является наименее изученной проблемой. Ее рассмот­рение связано со значительными трудностями, ввиду того, что существует значительное расхождение относительно класси­фикаций механизмов психологической защиты, которое связано как с нечеткостью самих определений механизмов защиты, так и иерархических связей между ними. Однако, следует отметить положения, общие для большинства авторов; защитные меха­низмы- это бессознательно действующие приемы и способы пе­реработки чувств и мыслей, связанных с интрапсихическим конфликтом в движущих силах поведения, которые обеспечи­вают регуляцию, направленность этого поведения и редуцируют тревогу и эмоциональное напряжение. В этом участвуют все психические функции, но каждый раз в качестве защитного ме­ханизма может выступать одна из них и брать на себя основ­ную часть работы переживания.. Это могут быть эмоции (от­вращение), восприятие (перцептивная защита), мышление (ин­теллектуализация), внимание (переключение), а также самые разнообразные виды поведения - от художественного творче­ства и трудовой деятельности до воровства. К защитным меха­низмам могут также относиться юмор, сарказм, ирония, юрод­ство.

Помимо этого, каждый механизм применим и к конкретному случаю и к широкому классу явлений. Обычно в переживании участвует не один какой-нибудь механизм, а создается целая система таких механизмов. По мнению Д. Рапопорта, клинический опыт показывает, что защитные механизмы сами становятся предметом защитных образований, так что для того, чтобы объяснить самые обычные клинические явления, приходится постулировать целые иерархии таких защит и про­изводных мотиваций, надстраивающихся одна над другой.

Последнее нам представляется наиболее важным, так как помогает уяснить смысл анозогнозии или алкогольного отрица­ния, которое также представляет собой систему, состоящую из различных защитных механизмов, играющих различную роль на каждом этапе разрешения конфликта, связанного со зло­употреблением алкоголем.

На первом этапе этого конфликта в качестве средства за­щиты выступает сам алкоголь, который, по мнению Де Вита и соавторов, может выступать как средство: а) защиты от сильных и несущих угрозу субъекту аффективных состояний: гнева, страха, беспомощности; б) защиты против чувства от­чаяния у некоторых лиц с признаками депрессии; в) защиты от первичной тревоги у лиц, имеющих признаки дезинтегриро­ванного «Я»; г) ослабления симптомов невротических, психо­тических и сексуальных нарушений.

О том, что алкоголь выступает с защитной функцией, заме­няющей действие целого ряда защитных механизмов, свиде­тельствуют и работы тех исследователей, которые показа­ли, что трезвенники отличаются преобладанием выраженной защитной структуры с более ригидным «сверх-Я», по сравне­нию с больными алкоголизмом, у которых этого феномена не наблюдается.

По мере роста алкогольной зависимости возникает конф­ликт иного уровня - между возросшей потребностью в алко­голе и давлением окружающей среды и представлениями о мо­ральных и этических нормах в определенной культуре. На этом этапе возникает иная система защиты, позволяющая справлять­ся с этим конфликтом.

Защитные механизмы, функционирующие на этом этапе, подробно рассмотрены Э. Е. Бехтелем, который описывает систему защитного поведения больных алкоголизмом, куда от­носит: расширение диапазона приемлемости; частичное удов­летворение потребности; перцептивную защиту, которая может проявляться в нескольких видах (игнорирование пьянства, пер­цептивная оценочная деформация, сдвиг акцентов, парциальная перцепция); формирование противоположной реакции; рацио­нализация.

Аналогично описаны механизмы защиты у больных алкого­лизмом в западной литературе. Их называют предпочти­тельной защитной структурой, состоящей из различных защит­ных механизмов, и считают, что они используются каждым больным алкоголизмом в различных комбинациях. В предпо­чтительную защитную структуру входят такие механизмы, как отрицание, проекция, мышление типа «все или ничего», мини­мизация и избегание конфликта, рационализация, склонность к неаналитическим формам мышления и восприятия, пассив­ность и самоутверждение, навязчивое фокусирование.

Попутно следует отметить, что зарубежные исследователи в большинстве своем при описании механизмов защиты, дей­ствующих при алкоголизме, пользуются классическими поня­тиями, что объясняется традициями психотерапевтической школы, в значительной степени, ассимилировавшей эти поня­тия из психоанализа. В отечественной литературе, несмотря на довольно широкое употребление самого термина «механизм за­щиты», не существует его однозначного толкования. Отсутст­вие единой теоретико-методологической базы приводит к тому, что большинство отечественных исследователей, давая высокую оценку влиянию механизмов защиты на болезнь, наряду с клас­сическими их определениями, предлагают свои собственные ва­рианты характеристик механизмов защиты и способы их функ­ционирования, что делает их системы описаний довольно эклек­тичными и трудными для восприятия.

На следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает противоречие между возникающими симпто­мами заболевания и невозможностью для личности признать себя больным алкоголизмом, возникает иная защита, выража­ющаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом пе­реживания, связанные с болезнью, блокируются или искажа­ются с целью ликвидации конфликта между Я-концепцией и непосредственным опытом.

В дальнейшем, по мере ухудшения состояния больного и снижения степени удовлетворенности жизнью, связанной с рос­том негативных последствий злоупотребления алкоголем, дей­ствие защиты начинает снижаться, что вызывает неконт­ролируемый рост тревоги. Часто, именно в этот момент, боль­ной попадает в поле зрения врача, и наступает следующий этап развития алкогольного конфликта, связанный с функциониро­ванием защитной системы. На этом этапе, в процессе психоте­рапевтического воздействия, возникает ряд трудностей, связан­ных как с необходимостью учета избранного больным алкоголизмом механизма психологической защиты, так и с пре­одолением возникающего сопротивления. Последнее возникает в результате того, что конфликт между противоречивыми пред­ставлениями о себе под влиянием врачебного воздействия рез­ко обостряется, и врач начинает восприниматься как новый но­ситель угрозы.

На следующем этапе - этапе ремиссии, действие защиты в сочетании с механизмами совладания способствует адаптации пациента к трезвой жизни. Те же самые механизмы, которые служили для оправдания пьянства, могут эффективно приме­няться для достижения устойчивого воздержания. Следует от­метить, что действующая в этот момент защитная система, не подвергающаяся необходимой коррекции, может негативно влиять на личность и приводить к нарушениям ее функциони­рования, в ряде случаев приводящим даже к вторичному нев­ротическому развитию. С другой стороны, выздоравливающий пациент на начальных стадиях трезвости сталкивается с таким количеством серьезных жизненных проблем, что система за­щиты ему просто необходима. Исходя из этого, центральная проблема в психотерапии алкоголизма состоит не в разоблаче­нии и преодолении «алкогольной защиты», а в определении пу­тей обращения ее на службу достижения и сохранения трезво­сти. При этом ее адекватная перестройка осуществляется лишь через 2-5 лет воздержания.